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  • 大白兔

    大白兔  發佈一篇  網誌

    2007-09-27

    肝病治療

     肝臟是人體內最大的,也是最「沈默」的一個器官,它平常不太有怨言,但一旦出現疲倦、食慾不佳等「抗議」的聲音,多半已有不輕的問題,如果問題是因為長了惡性瘤所引起的話,就更不樂觀了。 台灣國家衛生研究院陳立宗醫師統計,在1994年4072位被診斷出為肝癌的新病人中,接受手術治療的只占10.5%,有24%未接受治療,41%只接受支持性療法,也就是說,有65%的肝癌病人幾乎沒有接受什麼積極的醫療。其中固然有一大部分真的是因為發現得太晚,但應該也有一些人是對現代醫療不信任,而選擇了民間療法及求取偏方,許多醫師談起來都表示非常的惋惜。 治療方法有多種選擇   有些人的觀念是「肝癌的治療很單純,如果不能開刀,就是栓塞,要不就是打酒精,就只是這些了。」   過去確是如此,但這幾年其實已有不少改變,即使是大於2公分的肝癌,還是有很多其他治療上的選擇。   日本應是目前世界上對肝癌治療做得最好的國家,但是,他們的肝癌病人中,C型肝炎引起的占80%以上,台灣則是B型肝炎引起的占了八成,也因此,在治療方法的選擇次序上會有一些差異。   每個醫師對肝癌的治療方式各不相同,在制度比較完善的醫院,會以各科會診的團隊作戰方式來決定一個病人的治療方法,病人可以得到目前醫學界所知的、最理想的治療方法,但在部分醫院就不一定了。如果病人碰到的第一個醫師是內科,他可能叫病人去打酒精;是外科,他多半會建議開刀拿掉最保險;而栓塞需要有會做的醫師支援,缺乏這種醫師的醫院,當然不可能建議病人做這樣的治療。   還有一個因素就更不足為外人道了。以目前健保的給付制度來看,為病人做手術可以「賺」到的錢最多,所以,有的病患也許不是很適合開刀,但醫院一樣叫病人做手術,反正即使有什麼問題,醫師絕不會有責任:誰叫你得的是肝癌!   醫師是項高度專業的工作,當然,病人也只能信任醫師的專業,相信醫師會從病人立場來考量,做的決定都是對病人最好,但要判斷自己遇到的是不是這種醫師,至少病人要對肝癌目前的治療方法有某種程度的瞭解。要獲得這些知識,只能靠病人自己勤做「功課」。 別讓祕方延誤病情   一旦被診斷出肝癌,一般人最先接受到的資訊,幾乎都是各種祕方、各種意見:「某某人就是吃這帖藥,到現在還好好的,本來某醫師說他只有幾個月好活呢」;「你絕對不要開刀,一開,癌細胞擴散,那華佗再世也救不了你」;「某醫師醫術很好,找他準沒錯」等等。   這些人都是好意,但一下子這麼多訊息進來,讓還沒從醫師宣判的驚嚇中恢復過來的病人或家屬,真是無所適從。   這些好意,聽聽,謝謝就夠了,最好不要想一一去試,否則,根據前人的經驗,結果真的不只是延誤病情而已。你不妨把這些時間用來瞭解自己的病情,最好,可以拿著第一家醫院的診斷結果去請教第二家醫院的醫師,在醫學上,這叫「第二意見」。   如果你的醫師是好醫師,他會支持你的做法,如果他因為你去尋求第二意見而拒絕再擔任你的主治醫師,那麼,這樣的醫師,勸你不如儘早換一位:他如果不是學識不夠,對自己的診療沒有信心,就是心胸太狹小,不論是哪一種情形,為了你自己,還是「另請高明」的好。 手術切除   若從「癌的治療以將癌細胞徹底趕出身體」這個最高原則來看,那麼,治療肝癌應以手術為第一考慮,應是沒有什麼爭議的。但是,根據臨床經驗,一些被認為情況理想,符合手術條件的病人開刀後,往往很快又復發,因此使得醫師對開刀病人的選擇更形慎重。 肝癌分期   一般人較常聽到乳癌或子宮頸癌的分期,事實上,肝癌也有TNM的分期系統:T代表腫瘤大小,N代表淋巴結轉移情形,M代表有無遠端轉移,而在這三個條件下再分成各個期別。   如T1表示的是2公分以下腫瘤,且沒有血管侵犯現象。   T2表示2公分以下腫瘤但有血管侵犯,或是其中一葉有多個2公分以下腫瘤且無血管侵犯,或是一個2公分以上腫瘤但無血管侵犯。   T3代表2公分以上腫瘤且有血管侵犯,或是其中一葉有多個2公分以下且有血管侵犯的腫瘤,或是其中一葉有一個或多個大於2公分的腫瘤。   T4指的是腫瘤出現在兩葉以上,或是腫瘤已侵犯到肝門靜脈。   在N部分,N0表示沒有淋巴結轉移,N1表示有轉移。乳癌病人在N部分會標示淋巴結轉移的數目,但在肝癌則無。至於M,很簡單,也是只有0和1兩個數字,0表示沒有遠端轉移,1則有。   在分期上,T1N0M0的病人是第一期,T2N0M0的為第二期,T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0及T3N1M0均為第三期,第四期又分成A和B兩種,T4M0為4A期(有沒有淋巴轉移不重要),而只要是M1,有遠端轉移,就全部歸入第4B期。 哪些肝癌適合開刀?   肝癌可不可以開刀,並不只是根據前述的期別而已,很重要的一個指標是病人本身肝硬化的程度。若是肝硬化已經相當嚴重,那麼,即使只切掉一小部分,病人仍可能因肝臟功能不足而很快陷入肝昏迷、肝衰竭等情況。   一個基本上的判定標準是,肝癌只長在其中一葉,而切除這一葉後,留下來的肝臟還可以擔負起術後的復原工作以及日後的生活。   以日本而言,目前對外科治療是採取非常慎重的態度,在《臨床醫學》書中指出,必須要「正確評估肝癌的進行程度和肝功能的預備力,再選擇手術的方式」。而「有被膜的單發性小型肝癌(2公分以下),出現在肝功能良好的肝臟表面」,被認為最合適進行手術。   這種病人手術後併發症少,也可有治癒機會,但是,病人本身在這個時期多半毫無症狀,加上小肝癌在超音波下也並非每個醫師都找得出來,因此臨床上不容易發現。   楊博勝醫師指出,肝癌切除手術的成功與否,決定於病人的肝功能,肝功能的評估主要是依據腹水的有無、總膽紅素的值、白蛋白的總量及ICG(Indocyamine Green Clearance)藥物被肝臟排出的速率來決定。   病人有沒有腹水是能否接受手術的首要考慮,若手術前能利用利尿劑控制腹水,仍可考慮手術,但如果腹水無法控制,則表示肝功能很不好,手術的風險相當高。   血中總膽紅素的值代表肝臟的代償能力(為補償沒有作用的部位而產生的能力)。一般而言,此值如在2以上,手術的風險較高;此值在1.6到1.9,可以做核出術(好像削水果時把核心挖個洞,把內藏的子取出來一樣),也就是只能小範圍的把癌組織挖出來,而不是整個腫瘤部位的切除;若在1.1到1.5之間,可以進行小範圍的肝部分切除。不過,此數值僅能做參考,因為各醫院總膽紅素值的標準不一,外科醫師會視情況來決定如何手術。台中榮總一般外科吳誠中醫師則認為,只要總膽紅素的值在4.5以下就可考慮手術,但相對地只能做較小範圍的切除。   再來,醫師會根據ICG藥物十五分鐘的殘留比例(簡稱為ICGR15)來決定切除的範圍。若ICGR15值正常(小於10%,意思是90%的ICG藥物在十五分鐘內已被肝臟代謝而排出血液),則可將整個右葉全切除,甚至右三區域(右葉前、後兩區域,加上左葉的中區域)全切除,或左三區域(右葉前區域加上左葉的中、側兩區域)全接除。ICGR15值愈大,能切除的範圍愈小,ICGR15值高達40%時,最多只能做核出術,也可能不建議病人接受手術。   不過即使有以上原則,能否手術、切除範圍仍必須由專門的肝臟外科醫師視病人情況而決定。例如原本較小的左葉如果代償性的增生變大到足夠的體積時,也許就可將右葉全切除而病人仍能存活。 楊博勝醫師指出,一般而言,B型肝炎引起的肝硬化可能要三、四十年後才出現,因此在單一腫瘤、而且肝功能尚可的情況,也許會以開刀為首要考慮。換句話說,如果醫師告訴病人,他的肝癌必須手術切除,其實代表他的身體狀況不錯。   但是,若是C型肝炎,根據經驗,發生肝硬化的速度比較快,而且C肝病毒導致的肝癌多發性的機會較大,常常在瘤尚小時開刀取掉,幾個月後又發現有其他的瘤長出來。 手術方法   肝臟手術時,醫師會依據肝切除的範圍及方式來決定皮切的方式,有像BENZ商標型(兩側肋骨下緣及往肋骨中央的劍突方向皮切),或從右側肋骨下緣及從劍突方向皮切等。   進入腹腔後,一般醫師會先檢查整個腹腔的情況,再看看有無腹水,有無其他臟器的問題(例如此肝腫瘤是否為大腸直腸部位轉移來的癌),有無淋巴轉移,有無肝臟外轉移,看看肝硬化的程度(從肝臟表面可大約判斷),或摸摸肝臟除了預定切除的部位外有無其他的腫瘤。如果和手術前的診斷沒有不同情形時,才會開始照原定的計畫做肝臟切除。   在做肝臟手術時,醫師會根據狀況來決定是否將膽囊切除。膽囊在人體中主要的功能是貯存膽汁,如果被切除,其功能可被總膽管取代。膽囊切除後病人只要注意飲食,便不會有太大的問題(如不要吃油膩的食物,否則會發生像腹瀉那樣的脂便現象)。 膽囊可能要先切除   切除膽囊是因為肝癌病人經手術切除後復發的機會很高,如果肝功能夠好或腫瘤的情況可以再開刀的話,一般建議再次手術將腫瘤切除,若是肝癌復發而無法再接受手術時,大部分病人會接受血管栓塞的治療。在做栓塞治療時,有部分病人供應膽囊血液的動脈也會被栓塞,結果造成急性膽囊炎,甚至膽囊因壞死而化膿,危及生命。   此外,有時外科醫師為了減少肝臟切除過程中的失血量,在肝臟切除前會先控制肝門靜脈及肝動脈進入肝臟的血流,而膽囊正好位在肝門靜脈及肝動脈進入肝臟右葉的附近,所以外科醫師會為了手術的方便性,先將膽囊切除。   接著,醫師會把將肝臟「固定」在腹腔內的一些韌帶切除,但會看腫瘤的位置、大小及手術的方式來決定要切除幾條韌帶,總之,要使肝臟能「游離」出來,以方便切除及止血。   醫師將肝臟游離後,再開始做術中超音波的檢查。首先利用術中超音波確定腫瘤的位置,測量其大小及腫瘤和附近血管的相關性,另外醫師會將整個肝臟檢查一下,看看除了術前檢查出的腫瘤外,有無其他的腫瘤,因為有時術前的檢查會有死角處或偽陽性(懷疑有問題,但實際上沒問題)。   接著就要決定切除範圍,切除的邊緣距離腫瘤邊緣儘可能超過1公分以上,以避免局部復發的可能。但有時因腫瘤位置太靠近大血管或病人的肝功能不好而無法達成1公分距離的目標。   肝臟血流極為豐富,因此,控制手術過程中的出血量,是很重要的原則。日本的統計即發現,若是手術中出血量在500cc以下的,病人的死亡率只有1.5%,但如果在2000cc左右,死亡率有10%,2000到5000cc之間,提高到20%,若是出血量在5000cc以上,那麼更不樂觀了,死亡率會高達50%。 這裡的死亡率指的是病人在手術後一個月內死亡而言,一個月內的死亡可視為手術本身所引起。目前一般較大醫學中心的肝癌手術死亡率在5%以下。 出血量的控制   那麼,如何使出血量降低呢?用夾子夾住出血點,而且,最好避免大部位的缺血,也就是說,若手術目的是在切除右葉的腫瘤,那麼只要夾住通往右葉的血管即可,而且,每夾住十五分鐘要放開五分鐘,以免該部位因缺血而全部壞死。   台大外科教授林天佑生前著名的「手指切開術」曾造福不少病人,這是以手指很快的分開腫瘤和組織部位的一種方法,由於手指靈活,因此比用手術刀節省手術時間。但現在已有一種超音波切除吸引器,利用超音波的原理把肝臟組織震碎,同時吸走,由於它可以辨識血管、膽管和一般組織的不同,由醫師調整所要切除的組織硬度,因此,大大減少了手術中的意外和出血量,也大為縮短手術時間,提高病人的存活機會。   一般說來,正常人的肝臟切除後只要留下約30%,即可維持生命,問題是,肝癌病人中高達85%均合併有肝硬化,所以,在一百名肝癌病人中,約只有二十人可以手術治療。   不過,即使不能開刀,也並不意味病人沒有希望,事實上,國家衛生研究院陳立宗醫師即指出,酒精注射對於小型肝癌(小於2公分)已被證實有「相同於手術」的存活機會。 酒精注射   「如果可以達到同樣的效果,為什麼要開刀?」在外科醫師再三強調早期小型肝癌一定要開刀的同時,內科醫師卻有不同的看法,馬偕醫院王蒼恩醫師說,如果腫瘤不是很大(3公分以下),而且數目不是太多(3個以下),他會先考慮給病人打酒精。   可說是台灣酒精注射做得最多的仁愛醫院王朝欣醫師說,由於超音波診斷技術的進步,「小型肝癌事實上已變成是內科就可以治療的疾病。」他說,肝癌病人使用開刀或酒精注射,五年存活率和復發率看起來是差不多的,「既然如此,病人何必多挨這一刀?」   這個方法是日本的SUGIURA醫師在1983年首先使用的,利用純酒精可以殺死癌細胞的原理,「目前被認為是局部治療肝癌最有效的方法之一」。不過,陳立宗醫師指出,病人的情況和醫師的技術有很大的關係,若是醫師沒受過很好的訓練,可能在注射時不能把癌組織完全消滅。   在健保給付制度下,一些大型醫院在選擇治療方式時,難免受到「利潤」的影響,而做出或許不一定是對病人最有利的決定。譬如,叫病人開刀,醫院可以申請到比酒精注射高好幾十倍的費用,「我不能說醫師全部都是向錢看的,但其中難免有少部分在替病人決定療法時,會被這個因素影響。」王朝欣說,酒精注射的健保給付是一千兩百元,做一次超音波是七百五十元,都和開刀差得很遠。   仁愛醫院大約從1986年開始對肝癌病人注射酒精。「一開始我們都只敢找不能開刀,而腫瘤又不是太大的病人來試。」王朝欣說,那時候對怎麼打、酒精的濃度和劑量都不是很清楚,態度非常的保守。   後來,由於台大醫院提出「酒精注射沒有效」的報告,他在1987、88年間停了一年左右,直到日本方面不斷有一些效果良好的報告,仁愛醫院才在1989年再度開始進行此項治療,直到今天,「仁愛醫院打酒精最內行」已成為該院的招牌,內科病床中有一大半都是肝癌的病人。   打酒精主要是靠超音波來引導,因此,醫師的技巧有很大的關係,譬如有些部位的腫瘤,雖然看得到,針卻打不到,有治療上的死角,仁愛醫院使用一種二氧化碳超音波,可找到一般超音波找不到的腫瘤,使得醫師的診斷工具又多了一項。      醫師會使用21號針直接插到腫瘤部位,先抽一些細胞出來,如此則同時有病理學的資料,之後再打入2到5㏄(視腫瘤的大小而定)純度99.8%的酒精。   「怎麼打,我們事先當然要有個計畫,通常是先打中間,之後再打周圍,這樣可以使得酒精很均勻的擴散到整個腫瘤內。」做多了,自然累積了不少心得,譬如,一次打入的酒精量最好不要超過10cc,插入的針不要超出腫瘤部位再拉回來,否則酒精會往這個傷口流,不會在局部停留,殺死癌細胞的效果就會打折。   還有,這個10cc當然不是一次就打進去的,要仔細的,隔幾分鐘再打,王朝欣醫師說,酒精打進去後,不但破壞癌組織,也會阻塞血管,結果腫瘤變得硬硬的,若是隔幾天再來追加,會困難得多,所以,最好是一次把該注射的量和部位都做好。 最好一週打兩三次   另外,對於無法一次處理完的肝癌,他的經驗是,最好一週打個兩三次,不要一週只打一次,這樣效果會差得多。為什麼「有的醫院」一週只打一次?有人解釋,這還是和健保的給付有關。一週三次的話,當然病人最好是住在醫院裡了,但是,這種不開刀只注射酒精的病人,占了醫院的病床,醫院實在無利可圖,於是,有的醫師「便宜行事」,自動改為一週打一次,病人不必住院,但「結果當然會比較差。」   如果病人肝硬化的情況不是很嚴重,腫瘤長在比較邊緣部位、好切時,可以考慮開刀。但「大部分病人如聽到不必開刀,多半比較高興。」   所以,小型肝癌首先考慮開刀的說法並不見得適用所有的病人,醫師主觀的看法,以及支援醫師的態度很重要,而這也更顯示尋求「第二意見」的重要。   目前比較中肯的看法是,對2、3公分以下的小型肝癌,不管是打酒精或是開刀,都有一半會再復發,而兩年存活率都在65到80%之間。可能是台灣肝癌手術次數紀錄保持人的台大外科李伯皇醫師表示,究竟哪一種方法對病人好,該院將進行比較嚴謹的雙盲試驗,故目前尚無定論。   很多病人開刀後沒幾個月又長出新的腫瘤來,不論是病人的身體情況或主觀意願,都不合適再開刀,這時,腫瘤又還小,打酒精是最好的選擇,最重要的是,經過此種治療的病人,生活品質不會受到太大的影響。 注射酒精後可能造成擴散   日本病理方面的研究指出,高度分化癌經過酒精注射後,會加速其「去分化」,也就是新生的細胞會愈來愈不像肝細胞,使得癌細胞更容易擴散,因此執行上要更加小心。   最近有醫師提出使用醋酸比酒精結果更好的報告,這兩種材料的作用原理基本上是相同的。 栓塞療法   躺在巨大的X光透視機器下,陳太太覺得孤獨又害怕。兩個月前,醫師在她的肝臟上找到兩個5公分大的腫瘤,本來建議開刀的,但醫師對開刀的結果不是很有把握,陳太太的意願也不是很高,於是折衷進行栓塞,今天已是第二次了。   她才五十多歲,女兒說著說著眼眶就紅了起來,「媽辛苦了大半輩子,正是該享福的時候。」她常在辦公室想起來就忍不住要哭,同事知道了,介紹了不少祕方,但價錢都不便宜,她也買不起。 所謂栓塞,是利用癌細胞需要大量血液供應的原理,把提供營養的血管塞住,以便讓癌細胞「餓死」,不會再生長。一般而言,會採用這種方法治療的病人,情況多半是不合適切除肝臟的,但對於替病人爭取時間,卻有很大的幫助。   前面提過,肝臟的血管供應比較特別,有兩套不同的系統,一套是肝門靜脈,另一則是肝動脈,雖然前者供應70到80%的血液,但特殊的一點是,許多癌細胞是靠肝動脈供血及養分而成長,使用肝動脈栓塞術後,肝腫瘤的血管將會全部被切斷,而正常肝細胞還有70到80%的肝門靜脈來供血,所以肝機能被破壞的較少。如果肝腫瘤侵入肝門靜脈,則屬於末期,使用栓塞術的危險性自然增高。   受過特殊訓練的醫師在X光的指引下,先從陳太太的腹股溝劃個小洞,把血管攝影用的導管放入鼠蹊部動脈內,之後把導管一直沿著血管的走向往內推,從股動脈、腹部大動脈再到肝臟內的肝動脈。接著,醫師打入顯影劑,做血管攝影以確定肝癌的位置、數目及大小等,她注射的是一種副作用比較少的「非離子性顯影劑」,健保不給付,要自己花錢的。   之後,醫師開始利用兩個針筒,來回混合要打進去的栓塞物和化學治療藥物,之後再把它從導管推進去,它會塞住小血管及腫瘤,不再供應癌細胞養分,此外,也希望化學藥物可以留在腫瘤部位久一點,好讓它可以發揮作用。藥物推進去時,醫師要求病人先閉氣,以便從電腦螢光幕上可以得到很清楚的影像。   醫師來回打了很多次,前後花了兩個多小時,完成後,醫師要她平躺四小時,雙腳不要抬高,以免傷口出血,因為,曾經有個病人不聽話,做了栓塞後兩小時以為沒事了,起床上廁所,結果傷口出血,後來多治了許久才止住血。   絕大多數病人在栓塞後都會有噁心、嘔吐、發燒、右側肋部疼痛的情形,大約會持續個三、五天,因此做栓塞治療時病人都要住院一週左右。其他副作用還有膽囊壞死及上消化道出血等。   最早,栓塞術是用來控制出血的,像車禍引起的腎臟或脾臟破裂。無法以藥物治療的腸胃道出血,用栓塞的效果也很好。此外,最近也有醫院開始嘗試在手術前先做血管栓塞,可以減少手術過程中出血過多的問題,並且栓住了腫瘤的血管,也有使腫瘤體積縮小的效果,癌細胞在手術時擴散的可能性更大大降低。   另外,對於已經沒辦法切除的肝癌,或是一些沒辦法治療的轉移病例,使用栓塞可以減輕病人的痛苦,提高他們的生活品質。至於肝硬化可能引發食道靜脈瘤大出血的病人,有時也可以做栓塞來降低肝門靜脈的壓力,減少出血的危險性。   和信醫院副院長莊伯祥可說是目前全世界做栓塞治療經驗最豐富的醫師,事實上,這個方法可說是他發明出來的,尤其是在栓塞藥物的選擇使用上。他說,美國人的肝臟惡性腫瘤多半是其他部位轉移來的,尤其是大腸直腸癌轉來的最多,根據他的經驗,這種情形直接從肝動脈打入抗癌藥物5FU加上Mitomycin及Cisplatin可使大多數癌縮小體積或增加壞死。   臨床上看來,腫瘤大小在5公分以下,有被膜,而且供應血管單純的,經栓塞後完全壞死的機率較大。 栓塞的材料   目前在栓塞上用的材料「艾華隆」(IVALON),就是莊醫師最先採用來治療肝癌的。他說,這個材料在四十多年前用在心臟手術中,來修補心房心室中膈缺損,後來被他拿來做許多部位的止血用,如胃腸出血、腦血管靜脈瘤及脾腫大等,效果都不錯。肝癌、肝硬化病人常見的食道靜脈瘤破裂大出血,也可用此法來治療。   這種材料是一種海棉狀的東西,有點像我們使用的美國菜瓜布。他想要用此材料時,市面上尚無此成品,「結果我用果汁機打碎,濾紙過濾後,才得到我要的小顆粒。」現在,此種醫療材料大都來自美國、法國或日本,價格和他當年用果汁機做出來的產品當然不可同日而語。   栓塞時不只是把血管塞住,讓癌細胞沒有血液供應而已,醫師同時還會把化學藥物(如Adriamycin)打進去,設法殺死癌細胞,而為了達到這個目的,就必須讓打進去的東西可以在腫瘤部位停得久一點。所以,除了栓塞物、藥物之外,通常會再加上油性顯影劑Lipiodol。   栓塞時,會依不同的目的而使用不同的物質。若只是要止血,也許選用短期栓塞物就好,例如一種止血棉,它在動脈內一兩個星期左右就被吸收。而前面提到的IVALON則算是一種永久性栓塞物。 常用的永久性栓塞物還包括一種常和止血棉合用,很細的不鏽鋼圈。 栓塞的副作用   幾年前有位很有名的肝癌病人,十多歲時發現得了肝癌,手術後肝癌復發,再做栓塞,後來是因栓塞的併發症去世的,可見,栓塞是有危險性的一項治療。   首先記住,不是所有不能開刀的病人都可以做栓塞,肝功能不好的,栓塞可能引起肝衰竭,結果加速病情惡化。肝硬化較嚴重或是膽紅素在2以上的,都要避免。最常見的副作用是引起膽囊梗塞,胃或十二指腸潰瘍也可見,其他如胰臟炎、腎衰竭、肝膿瘍或肺動脈栓塞等都是比較少見的。   此外,凝血時間太長的病人,由於做栓塞必須從股動脈處進入,可能會有出血不止的問題;而腎功能不佳者,顯影劑可能使腎功能惡化,也要避免,至於若是肝硬化程度已嚴重、肝功能不佳者,也不可勉強嘗試。 放射線療法   將放射線治療加入肝癌的治療組合中,在近五年來已逐漸被應用。對於無法手術切除的肝癌,病人通常先接受血管栓塞治療或腫瘤的酒精注射,但是部分病人因為肝臟的肝門靜脈被腫瘤侵犯,無法接受栓塞療法,或因為腫瘤太大,以致栓塞或酒精注射的效果都不佳,此時就會考慮加入放射線治療,以補前述兩項療法的不足。   在這樣的病情選擇條件下,目前接受放射線治療的肝癌病人,大多數是有相當大的肝腫瘤與病情較嚴重者。這樣的病人在從前沒有放射線治療的年代,多半在幾個月內就會因為巨大腫瘤的破裂出血或肝功能迅速衰竭而死亡。加入了放射線治療後,大部分病人接受治療的腫瘤部位都有相當的控制,也延緩了此部分惡化的速度。   以往認為肝腫瘤對於放射線治療的反應不好,主要是因為早期的研究是以整個肝臟做放射線照射治療,這樣的治療方式常因為正常肝臟對放射線的耐受性有限,只能給予較低的劑量,一來無法達到腫瘤控制的效果,二來又引起肝臟毒性。近幾年來肝臟的放射線治療則以腫瘤部位所在的少部分肝臟為主,其餘的肝臟要儘可能排除在照射範圍之外,如此可使用的劑量大幅提高,也使治療效果有所改善。   肝癌的放射線治療仍在逐步加入其他治療的整合階段,必須在有肝癌整合醫療團隊的醫院,配合外科、肝膽內科、放射診斷科與放射治療科各類專家的評估,以決定加入放射線治療的最佳時機。 放射腫瘤科專科醫師在電腦斷層同步的模擬定位下,以精密的電腦治療設計軟體,找出最佳的三度空間治療角度,以減少附近重要器官如胃、十二指腸、腎臟、肺及心臟的併發症;並配合電腦的計算,清楚評估正常肝臟接受放射線的劑量與體積關係。   和信醫院幾年來累積了七、八十位病人的治療經驗,已使這樣的技術逐步邁向成熟的階段,目前正待長期追蹤結果,以瞭解它對延長病人生命以及控制病情,究竟有多少作用。 放射線的副作用已大為降低   很多人對「照電光」還存有「照了後連皮膚都會燒焦」的觀念,這其實是過去用鈷60所造成的印象,現在所使用的都是能量更高,效果更好的直線加速器,不但可以更準確的照射目標,對皮膚也不會造成傷害。   鈷60是一種放射性同位素,以γ射線的型式發射出來,而直線加速器則是高能量的X光(六百萬到一千八百萬伏特)。它的能量雖高,但不會把皮膚燒焦,唯一的顧慮是,在X光直達腫瘤部位之前,所經過的內部組織都可能受到刺激,因此,在照射前的規畫工作要很仔細小心。   此外,現在更高解析度的CT、MRI以及立體超音波等,可以讓醫師對病人體內腫瘤的大小、位置以及和其他器官組織的相關位置「看」得更清楚,這都使得放射線治療可以更「順形化」,也就是更順著腫瘤的形狀,避免去破壞到周圍的正常組織,而腫瘤部位也可以受到較強力的照射量。 化學治療   化學藥物在肝癌的治療上幫助不大,最主要的因素應和病人的肝功能多半不佳有關,不過,近來一些醫學中心常會同時使用多種方法來治療肝癌病人,而化療就是常被使用的其中之一。   周小姐結婚十年,兩個孩子分別只有七歲和三歲。先生負責會計師事務所的業務,前幾年很辛苦,加上房貸以及要照料生病的公婆,這些年一直過著壓力很大的生活。   「幾個月前,她才打電話告訴我,總算可以鬆口氣了,沒想到不到一個月就出事了。」周媽媽眼紅紅的說著女兒的歹運。原來,去年先生的事務所賺了不少錢,再加上孩子上小學,久病的公婆也先後往生,周小姐覺得可以開始規畫一下自己的生活了。   有一天,她帶著小兒子外出時,忽然一陣暈眩,不支倒地,被送到醫院後一檢查,竟在她的肝臟發現一個5公分大的瘤。   輾轉找了兩家醫院,醫師都認為她的肝功能不錯,但腫瘤太大,直接開刀風險不小,於是決定先替她做栓塞,讓腫瘤體積縮小後再來動手術。   「其實我還幸運啦,栓塞效果很好,手術也很成功,現在做化療,也沒有什麼副作用。」周小姐自己很樂觀,她說,剛診斷出來時,先生比她更不能接受這個事實,但後來的治療效果都很好,現在他們有很大的信心,「再活十年也沒問題。」   她完成六個療程的化學治療後,醫師叮囑她,每半年要回診、注意飲食、不要吃得太好,給肝臟過大的負擔,也不要胡亂吃藥、不要讓自己太累等,她高高興興的出院了。雖然,身體內還有癌細胞的可能性並沒有排除,但她已有奮戰到底的決心。   化療和放療是正統醫學中被攻擊得最多的,因為它們在治療的同時也會順便把附近的正常細胞拖下水,因此,會使人的元氣大傷。這也是許多支持、倡導另類療法的人反對病人接受的原因。   而肝癌病人因肝臟功能已差,醫師在使用化學藥物時更是慎重,通常以一種Doxorubicin(俗稱小紅莓,因其顏色為暗紅色而稱之)加上其他化學藥物聯合進行。 荷爾蒙療法   肝癌病人以男性居多,所以,有人懷疑它和性荷爾蒙有關,而也有報告指出肝癌細胞上有一些特別的荷爾蒙接受體,因此,目前使用乳癌的藥物Tamoxifen,似乎可把病人的一年存活率從2%提高到30%,而以此藥加上化學藥物,是目前試驗中的療法。 免疫療法   治療肝炎時所使用的干擾素,也有人嘗試用於肝癌病人身上,前不久新加坡的報告發現,肝癌病人在手術後接受干擾素再加上化學治療的話,復發率會比只用化學藥物低。但由於干擾素並非全無副作用,因此目前尚在試驗階段。 冷凍治療   此法是開刀時以低溫將癌細胞涷死,但這只是研究中的方法,可能只能用在無法開刀的大型肝癌病人身上。 其他研究中的療法   最熱門的,當然是和免疫、基因相關的各種療法,而疫苗的研究雖看來遙遙無期,卻是非做不可的投資,因為,一旦有重大的突破,這會是可以挽救最多人性命的療法。   ─BRMs(Biologic response modifiers)生物反應調節子,這其中包含很大的範圍,像疫苗、免疫機能強化因子或免疫治療等都是。干擾素可能是大家最熟悉的名字了,它是人體製造的蛋白質分子,可以幫助人體對抗包括癌症和肝炎等疾病。   ─另外一個曾經引起廣大重視的是IL-2(Interleukin-2),它是取自病人身體內的殺手細胞,美國癌症研究院的羅森堡醫師將它分離之後,在體外以基因工程技術大量製造,再打入病人身體內,希望它發揮殺死癌細胞的效果。   ─Telomerase是在癌細胞上所發現的一種酵素,它會使得癌細胞青春永駐,如果找到可抑制此酵素的另一種酵素,讓癌細胞加速死亡,將可控制許多癌的生長。   ─防止血管增生。1999年5月中旬,美國《時代》、《新聞周刊》等媒體都以封面故事報導了「癌症可能終於找到治療方法」的消息,引發這一波新聞熱潮的,是在美國波士頓兒童醫院服務的福克曼(Folkman)醫師研究多年的成果,他一直在研究癌組織內的血管增生問題,而最近因在老鼠實驗中發現抑制血管生成後確有使癌組織縮小的現象,因此才有「終於找到抗癌祕方」的說法。   但是,真的那麼樂觀嗎?如果大家不健忘,應還記得許多抗癌妙方都曾出過一陣子風頭:在60年代是干擾素,70年代有單株抗體,80年代則是Interleukin-2。   這些藥物結果無效嗎?也不能這麼說,它們或多或少都有些效果,但卻沒有任何一個能成為「癌症治療的革命」。直到今天,所有的癌症病人,即使身在醫學最進步的美國,也還是得使用開刀、化療及放療三種方法之一或合併使用,而且,以所有癌症而言,平均只有一半的病人可以活過五年。 根據統計,手術還是最有效的抗癌良方,而只有10%不到的成功病例,是因使用藥物所致,所以,抑制血管增生的「新藥」可能也不會在近期內帶來什麼重大的改變。   抑制血管增生的藥物,基本上的作用是讓癌組織不再長出血管來,但它們的效果卻不會如同抗生素和疫苗對某些傳染病一樣,產生立竿見影的功效。目前專家多以為,即使它們真的在人體上發揮作用,也只是「現有療法的輔助」,而不是替代療法。   難道以前都沒有人想到過以抑制血管生長來達到抗癌的目的嗎?當然有,但目前使用中的一些治療方法,副作用都不小。 對突破療法不必抱太大希望   其實,類似「癌症治療有了重大突破」的報導,平均每年都會出現好幾次,有的是某機構發表的結果,有些是醫師在會議上提出的報告,一般人在評估該療法的可行性或將來性時,有一些可參考的因素。   譬如,這個療法,有多少病人使用過?多半,它們都還只是「構想」,有的已進行動物實驗,有的則根本只在試管階段。從試管到動物到人體身上,是極為漫長的過程,即使是已進入人體試驗階段,到被認可臨床使用往往也要好幾年的時間。   進行該試驗的機構可信度如何?美國癌症研究所主持的計畫,其嚴謹度應該要比某個私人研究單位高些。報導的媒體根據的是什麼?目前最常被外國媒體引用的,是刊登在如《新英格蘭醫學雜誌》之類的國際知名學術期刊上的論文,因為,該論文在刊登前,已經經過醫學界的審核,重要的文章還同時會有編者或其他醫師的評論,出現偏差或誤導的機率總是比較小。   在1999年4月中,台灣媒體也曾有「抽血20cc即知有無癌細胞」以及「癌症治療出現重大突破」的報導,但細看其內容,即可知它其實距離臨床應用還有很長很長的路要走,但許多病患看到報導,未能看出新聞底下埋藏的玄機,結果只是空歡喜一場而已。   白鳳豆治癌同樣也是造成了熱烈的討論,但是,不論是主事者為了私人利益的宣傳,或是病患盲目的追求,病人應要求自己做個有判斷能力的人,恐怕是更重要的。   而判斷力是來自自己不斷的吸收知識,之後才有能力辨別並選擇最合適自己的方法。做病人,尤其是癌症病人,是件很辛苦的任務,因為,治病過程其實也是病人自己的學習過程,病人自己,就是最好的醫師。

  • B&F

    B&F  發佈一篇  網誌

    2008-01-14

    治療

    總算熬到天亮了. 八點鐘一到,老公馬上打電話到小醫診所,以緊急的狀況安插最快的門診. 8點半我們準時到達診所,診所裡已經有不少病患在等了, 我們的小醫簽到簿也已經一大排, 但因為我們是緊急狀況,所以沒一會就叫到小布了. 小醫診斷後發現他併發支氣管炎和中耳炎, 於是立即用吹藥機器給他吸藥治療,並同時安排胸部X光檢查. 護士本來預設小布可能會掙扎哭鬧,還跟我們說他哭反而更好, 這樣藥才能吸更多進去,幫助他治療支氣管炎. 沒想到開始治療時小布竟然乖乖的吸著藥,等10來分鐘吸完藥後 小醫再來check他的狀況,經過治療後小布的呼吸竟然馬上轉好不再喘了, 也沒有痰聲呼嚕嚕的了. 小醫當下很高興,說看來這藥很有效,於是決定用此藥幫小布治療, 同時他要我們先去拍X光片. PS.說到拍X光片真是好笑,說真的,美國的醫院設計真的都很貼切, 連小孩子照X光片都有專門的輔助工具,好讓過程順利. 我們看到放射師準備了一個筒狀的東西,要小布兩腳伸進椅子處的圓洞呈跨坐姿勢, 然後兩手舉高,再把身體兩邊的半圓形的蓋子合起來扣住, 這樣整個人就被包住了. 小布就這樣被夾在筒狀的工具裡面,此時小布害怕的一直哭, 但已經被固定住所以也動不了,說真的那樣子真的有夠爆笑, 看他跨坐著兩腳垂下,兩手高舉動彈不得的樣子實在很滑稽, 我和布爸竟然在旁邊忍不住狂笑(真是沒良心XD). 期間有個更好笑的插曲,放射師要把兩邊的蓋子合起來固定住時, 結果因為小布的肚子太大凸出來,蓋子合不起來. 所以放射師還得把他肚子往裡塞才能擠進筒子裡. 放射師說小布真的有夠大隻,她本來預設來的是個小隻的,因為才一歲而已 所以就準備了小的輔助器材,沒想到來個大隻的, 所以小布被擠在裡面的樣子簡直就像條灌太滿快要爆開的香腸. 害我和老公笑不停,就差沒帶相機給他拍下來紀念. 拍完片子我們就回到小醫診所等消息,過了好一會小醫來了 他先站在門口遠遠說要從這距離觀察小布的呼吸狀況, 然後再走近看,確定藥效很好,小醫非常高興, 另一方面也告訴我們胸部X光片子檢查一切都很好,所以肺沒有被感染, 當下小醫作了個鬆一口氣的高興表情,我們也跟著安心了. 不過如小醫所說這藥效一退小布的呼吸就會再次急促, 所以小醫給了我們一台全新的吹藥機器(保險公司付所以不用錢), 然後再開處方籤,要我們回家繼續治療. 然後下禮拜再來回診檢查復原狀況. 另外小布左耳也因為發燒有點發炎,所以小醫一併開了藥給我們, 我們就立刻奔去藥局買藥了. 回來後小布果然又開始呼吸急促,按照小醫指示和護士的教導, 我用吹藥機給小布繼續吸藥,吸完呼吸又恢復正常了. 就這樣經過一天的治療,支氣管炎馬上好轉,再也不喘了. 看來這藥真是有夠好用的. 只是喉嚨還有痰,還需要繼續治療就是了. 傍晚小醫還親自打電話來關心小布的情況,聽到復原很不錯也放心了. 現在小布已經完全恢復生龍活虎的樣子了,本來醫生說發燒至少還會持續三天 但回來後他的燒竟然就退了,看來小布的高燒應該就是支氣管炎所致. 至於耳朵的藥仍按規定一天吃一次,剩下的就給他慢慢復原囉. 至於我也同時約了家醫看病,本來我以為我是中了flu, 結果家醫說我的情形不是典型的flu症狀,而是病毒感染, 開了藥我也乖乖吃,現在也逐漸好轉,聲音也漸漸復原, 只是就像家醫說的,會繼續乾咳至少兩個禮拜, 所以我現在就靠含川貝枇杷膏喉糖來止咳了. 經過這次生病,真的是嚇到了,最近又看了台灣新聞有關腸病毒重症的報導 讓我著實害怕帶小布回台灣的風險,真不想回去了. 不過現在就看我們兩的復原狀況,如果下禮拜痊癒就如期回台灣, 如果回去的話也會把小布關在家裡了. 不然我寧願cancel機票取消行程也不願意再讓小布冒險曝露充滿病毒的環境, 畢竟台灣病毒強多了,這可不是一天兩天就沒事的病呢.

  • UU&EE a 老媽

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    2007-06-21

    語言治療

    為了配合祐祐暑假上永和歡喜學園~要停兩個月了! 因為晚上都排不上阿... 暑假過後會再來上課! 有學生這兩個月內會畢業~! 老師說會優先保留~(感恩唷^^"

  • 日本治療師:男人性功能是不是減退,看這兩個地方最準

    日本治療師:男人性功能是不是減退,看這兩個地方最準圖 / Pixabay勃起關鍵:第一腰椎從運動的角度來看性愛的話,男性可在過程中進行前後運動,女性則能進行開闔運動。我想...

    大庭史榔 2019-11-06
  • 常吃高脂高糖食物 男人性功能恐受損

    常吃漢堡、炸雞、冰淇淋,又愛喝飲料,不只慢性病上身,性功能也受損!國內最新研究發現,高脂、高糖飲食會影響男性生殖功能,尤其是多元不飽和脂肪酸攝取過多,不孕的風險更高。動物實驗:高脂...

    生活 郭庚儒 2017-09-11
  • 日本人中80%有【O型腿】的煩惱~治療改善方法♪

    日本人的女性中,約有80%的人都有【O型腿】。由於走路的方式、坐著的方式還有生活習慣,經年累月姿勢不良而造成【O型腿】⋯⋯若是將【O型腿】治好的話,腿就會變長而且身高也會變高~像...

    生活 大川由梨 2016-04-21
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    失智症不是一種可以治癒的病,所以和其他病人的照顧有所不同,家屬最需要瞭解的照顧重點不在於治療及用藥。那該是什麼?更重要的是「陪伴」。圖片來源/Pixabay既然「陪伴」是最大的重點...

    生活 褚士瑩,策劃:天主教康泰醫療教育基金會 2013-01-16
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    【二十個轉移肝癌腫瘤,三個月內全都消失了】將飲食療法納入癌症治療,實際上能得到何種程度的效果呢?首先我就舉幾個令我印象深刻的例子,讓大家見識一下。圖片來源/Pixabay第一個例子...

    生活 i-Nature 編輯部 2010-01-29
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    在醫院縫合傷口就能安心?日常生活裡出現小傷口是家常便飯,像輕微擦傷、被熱鍋子燙傷、被刀子割傷手指等。這些小傷口無需特殊治療也會自行痊癒,但像額頭遭撞擊造成的撕裂傷且出血不止,就需要...

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    檢查得到不孕的原因,便可採取相應的方法來提高受孕機率。圖片來源/Pixabay治療不孕症的醫療一般稱為「不孕症治療」,可分為二大類:1.一般的不孕症治療用傳統的方法,而非最先進技術...

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    家庭醫師李佳燕除了看診,更投注大量時間於過動兒議題,育有好動兒的她,兒子連被兩個保母退貨,小學老師更說:「不曉得怎麼教你這個孩子」,但她看見孩子的不平凡,認為所有孩子只要去除障礙,...

    教養 武美齡 2016-04-11
  • 日本藥妝必買清單,先了解行情價才不吃虧!

    Vera我2012年7月寫過的「2012日本藥妝必買清單&東京藥妝店比價表」文章,上線至今約1年半的時間,已經超過150萬人次瀏覽,由此可見,大家對於日本藥妝品的必買清單及...

    旅食 vera 2015-03-03
  • 如何幫助憂鬱的孩子~擬定治療策略

    假 設你已對憂鬱症孩子心中的感受以及想法有所了解。因此當你面對孩子的憂鬱症狀,諸如無精打采、性情乖戾、喪失生活樂趣等現象時,你應該可以知道這些現象背 後的緣由可能有哪些:是由於孩子...

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  • 血管瘤治療分享

    網誌好讀版: http://tinyurl.com/hozvkwt 潔米在105/5/4出生,小朋友剛出生時,臉上難免有些紅紅腫腫的地方,醫生也沒特別說,直到一...

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    生活 墨筆笛 2018-07-13